Un système de santé au bord du gouffre

Le nouveau ministre de la santé, en prenant ses fonctions, a fait un constat alarmiste : « tout notre système de santé est à bout de souffle ». Tentons de rechercher l’origine des difficultés pour orienter les pistes de rénovation de notre politique de santé publique.

La mondialisation

La mondialisation c’est d’abord la mondialisation de l’économie mais elle comporte aussi de nombreux autres aspects : les flux internationaux des idées et des connaissances, le partage des cultures, la société civile mondiale, l’avenir écologique de la planète etc.…

Les tenants de la mondialisation affirment qu’elle va améliorer le sort de tous, élever les niveaux de vie dans le monde entier, ouvrir les marchés extérieurs aux pays pauvres pour leur permettre de vendre leurs produits, développer les investissements étrangers dans les pays pauvres pour leur permettre de produire de nouveaux produits à meilleur prix, ouvrir les frontières pour permettre la circulation des hommes et des produits pour le bien de tous. Ce qui sous-tend cette affirmation c’est la pensée économique libérale qui a muté à partir des années 1980 en un rameau néolibéral.

Dans les années 1990, le « consensus de Washington » établi par le Fond Monétaire International (FMI), la Banque mondiale, le Trésor des États-Unis, préconisait de réduire l’intervention des États afin de réduire les déficits budgétaires, de déréglementer, de libéraliser, de privatiser au plus vite le maximum de secteurs. C’est sur cette base que les politiques économiques se sont déployées dans presque tous les pays.

La crise financière de 2008 a fait la démonstration que contrairement à l’idéologie néolibérale le « laisser faire » ne conduit pas à l’équilibre. Les banques ont été jugées « trop grosses pour faire faillite ». Les gouvernements les ont perfusées d’euros et de dollars pour éponger les frasques de financiers cupides et irresponsables. Mais cela n’a pas entrainé une remise en question de la doxa néolibérale.

La crise sanitaire de 2020

En début d’année 2020 nous sommes confronté à une nouvelle crise : le coronavirus apparu en Chine se généralise sur toute la planète. La Covid-19 est au moins autant contagieuse que la grippe saisonnière mais est surtout beaucoup plus mortelle.

Au début les mesures de confinement sont le seul moyen efficace de lutter contre la propagation de l’épidémie. Les soignants à l’hôpital et dans les cabinets médicaux demandent pouvoir exercer leur métier sans se mettre en danger ni mettre en danger leurs patients. Ils manquent de masque, de gants, de blouses, de matériels médicaux. L’utilisation de tests est réclamée par certains. Toutes ces demandes mettent en évidence notre dépendance vis à vis d’autres pays. Nous n’avons pas de tests en suffisance car les réactifs sont importés principalement d’Asie, avec difficulté. Nous n’avons pas de stock suffisant de gants car ils ont été réduits pour des raisons de restriction budgétaire. Ces manques sont les conséquences de la désindustrialisation de notre économie et de la réduction des dépenses publiques.

La crise sanitaire s’est abattue sur un service public de santé affaibli et met en lumière les tares de notre système de soins. Comme l’explique le professeur de médecine André GRIMALDI, l’État a abimé l’hôpital public depuis des années, depuis qu’a commencé le règne des économistes de pensée libérale ou néolibérale pour qui les activités humaines doivent être mesurées, valorisées, et mise en concurrence sur un marché. La tarification à l’activité a mis la santé dans une logique de marché. C’est l’entrée du « new public management » dans l’hôpital.

Les médicaments sont devenus des marchandises comme les autres. Les laboratoires abandonnent la production des principes actifs à l’Inde et à la Chine au nom de la rentabilité. Les stocks deviennent une immobilisation financière. L’hôpital devient une entreprise aux mains de managers. On ne répond plus à des besoins on gagne des parts de marché. On travaille à flux tendus. La novlangue a envahi l’hôpital et s’est emparée des esprits. C’est ce qui explique la diminution des lits de réanimation, le manque de médicaments, la pénurie de masques et de tests, etc…

La vision néolibérale de la santé publique

Dans un entretien au journal « Le Monde » daté du 10 avril 2020, Barbara Stiegler, Philosophe, enseignante à l’université de Bordeaux Montaigne où elle dirige le master « Soin, éthique et santé » commente l’impréparation générale des gouvernements néolibéraux face à la pandémie du corona virus. Selon la vision néolibérale de la santé publique nous allons vers un monde immatériel de flux et de compétences, censé être en avance sur le monde d’avant fait de stocks et de vulnérabilités. Nos économies fondées sur « l’innovation » et sur « l’économie de la connaissance » devaient déléguer aux continents du Sud, principalement à l’Asie, la fabrication industrielle des biens matériels. Nos gouvernants ont renvoyé l’épidémie infectieuse et l’industrie manufacturière à un monde sous développé et à des temps anciens que nous, Occidentaux, aurions dépassés. Au fond un tel virus était, comme les stocks de masques, trop archaïque pour concerner nos sociétés, trop performantes pour y être exposées. Quel rapport nos vies aseptisées et nos systèmes de santé ultramodernes pouvaient-ils avoir avec ces images déplaisantes de chauve-souris et de volailles infectées, pourtant emblématiques de notre économie mondialisée qui entasse les vivants dans des environnements industriels de plus en plus dégradés. Le néolibéralisme préfère tourner ses regards vers l’avenir radieux promis par l’innovation biomédicale et continuer d’occulter les facteurs sociaux et environnementaux de toutes les pathologies, tant infectieuses que chroniques.

La vision néolibérale de la médecine est que notre système sanitaire doit en finir avec la vieille médecine clinique. A notre vieille médecine jugée « réactive », la vision « proactive » est une conception qui passe exclusivement par la responsabilité individuelle et qui refuse d’assumer une vision collective des déterminants sociaux de santé, soupçonnée de déboucher sur une action sociale trop collectiviste.

C’est ce qui explique un long retard au démarrage pour prendre des mesures collectives de santé publique, doublé d’une spectaculaire pénurie alors même que des alertes sur les maladies émergentes se multipliaient dans la littérature scientifique depuis des années.

Les maux de l’hôpital

Pénurie de médecins, d’infirmières, d’aides-soignants, fermeture ou fonctionnement dégradé de plusieurs services d’urgence. Les maux des établissements de santé prennent leur source dans plus de vingt ans de réformes avec un objectif de réduction des coûts. La lente asphyxie budgétaire imposée par ces réformes est en grande partie responsable de cette crise.

La croissance de la production de soins s’est accompagnée d’une augmentation bien moindre des effectifs dans les dix dernières années selon Pierre-Louis Bras, ancien Directeur de la Sécurité sociale. Pour combler le déficit de la « sécu » les économies se concentrent sur l’hôpital, plus facile à restreindre que les dépenses de médecine de ville.

Une prise en charge plus légère sur moins de vingt-quatre heures, permis notamment par les progrès de la médecine, justifie une part importante des réductions des capacités des établissements. A partir de ce constat le leitmotiv de toutes les réformes a été la réduction du nombre de lits. Mais les restrictions semblent bien avoir dépassé cette nécessaire transformation.

La gouvernance de l’hôpital constitue l’autre sujet crucial qui a rythmé les débats des vingt dernières années dans l’hôpital public. L’équilibre entre pouvoir médical et pouvoir administratif est difficile à trouver. Les Agences régionales de Santé ont été installées pour piloter et réguler l’offre de santé dans les régions.

Le manque de médecins s’est aggravé avec l’idée que pour limiter la progression des dépenses il fallait diminuer le nombre de médecins. L’hôpital souffre aussi du fait que la permanence des soins (nuit, week-end) s’est concentrée toujours plus entre ses murs, à mesure que « les déserts médicaux » ont progressé en médecine de ville.

Au tournant des années 2000, les pouvoirs publics décident de modifier le mode de financement des hôpitaux. Jusque-là, ils recevaient une dotation globale pour fonctionner, chaque année la même somme. Le principe qui s’impose alors consiste à prendre en compte l’activité réelle des établissements. La tarification à l’activité a fait dériver le système vers un hôpital-entreprise qui ne correspond pas à la mission de l’établissement de soins.

Repenser la politique de santé publique

Des chiffres édifiants : 20% des personnes déclarant avoir renoncé à au moins un soin sont dans diplôme dont un tiers appartient aux 20% de ménages aux revenus les plus bas. Les inégalités se creusent dès le plus jeune âge et se maintiennent tout au long de la vie. Ces éléments sont connus depuis longtemps, de multiples rapports y sont consacrés. Notre politique de santé publique n’est pas satisfaisante. Il faudrait la repenser en nous donnant comme objectif de réduire au maximum les inégalités sociales de santé et sortir d’une approche principalement comptable.

La situation actuelle est la conséquence d’un contexte idéologique intervenu dans les années 1980 selon lequel il faut que l’économique et le social soit séparés et que l’État doit uniquement fixer les règles du jeu économique et éviter dans la politique sociale tout ce qui peut avoir un effet général de redistribution de revenus. C’est une vision néolibérale de l’organisation et du fonctionnement de la société. Comme le dit Barbara Stiegler le néolibéralisme n’est pas seulement dans les grandes entreprises, sur les places financières et sur les marchés, il est aussi en nous et dans nos manières de vivre qu’il a progressivement transformé et dont il s’agit de reprendre le contrôle.

Le système de soins doit être réformé afin de mieux répondre aux besoins de la population et aux crises sanitaires. Passer d’un modèle de santé centré sur l’offre de soins à un modèle axé sur les besoins de santé de la population. Il doit garantir un accès équitable à la santé dans tous les territoires.

La pandémie due au coronavirus a montré d’une part que la santé pouvait être un obstacle à la liberté et à la sécurité des personnes, et d’autre part les carences de notre état sanitaire. La santé publique est une fonction régalienne et doit être considérée comme telle dans sa gestion politique, institutionnelle et financière. L’État stratège doit fixer les objectifs de santé publique, les choix stratégiques et technologiques, mais aussi le financement nécessaire. Comme au lendemain de la dernière guerre nous devons reconstruire un système de santé performant et solidaire avec pour objectif le bien-être de la population.

Transition ou Transformation ?

Cette année le monde a basculé. Les différents rapports du Groupe d’experts intergouvernemental sur l’évolution du climat (GIEC) confortés par les évènements climatiques ont amené progressivement une grande partie des pays de la planète à parler de la nécessité d’une transition écologique. La guerre en Ukraine et la volonté de s’affranchir du pétrole et du gaz russe a provoqué une crise énergétique et une crise alimentaire qui a pour conséquence la relance de l’inflation et la menace de crises sociales. Mais n’est-on pas déjà en retard et ne faut-il pas plutôt parler de transformation écologique ?

Au-delà de certaines limites …

Déjà en 1972 le Club de Rome publiait le rapport Meadows qui appelait le monde à prendre conscience des atteintes infligées à la nature : surexploitation de certaines ressources, dégradation de l’atmosphère des villes, de fleuves, de côtes suite aux naufrages répétés de plusieurs pétroliers géants.

En 1985 il se vérifie que les chlorofluorocarbones attaquent l’ozone stratosphérique. La question des émissions de CO2 (dioxyde de carbone) et de leur impact sur la température de la planète se trouve confirmée en 1989 par les études de la NASA.

Les grandes fonctions régulatrices du milieu naturel se trouvent menacées :

  • Filtration du rayonnement ultraviolet d’origine solaire sans laquelle la vie n’aurait pu se diversifier et s’étendre ;
  • Régulation thermique maintenant la planète dans des limites de températures compatibles avec la pérennité de la vie ;
  • Diversité des formes indispensables à la stabilité du vivant.

La biosphère est un vaste système complexe autorégulé et autoreproducteur de régulations interdépendantes, dans la reproduction duquel la vie, et par conséquent l’espèce humaine, joue un rôle primordial. Le développement de la vie contribue à modifier ce système. L’existence de limites, en-deçà et au-delà desquelles la vie ne peut pas se développer, joue un rôle fondamental dans sa pérennité. La diversité des espèces est un facteur essentiel de sa pérennité.

La nature tend à tirer de l’énergie solaire le maximum de biomasse. La biomasse est la matière organique d’origine végétale, animale, bactérienne ou fongique utilisable comme une source d’énergie. Elle peut être valorisée de manière thermique, chimique ou biochimique. L’écosystème tend naturellement à optimiser ses stocks, niveau qui correspond à la quantité la plus importante de biomasse qu’il peut porter compte tenu de la quantité d’énergie solaire qu’il reçoit.

Les rythmes d’exploitation des ressources naturelles par les hommes ne respectent pas les temps des cycles naturels, ils franchissent les limites des possibilités de reproduction des ressources renouvelables et des rythmes d’autorégulation des écosystèmes.

Nous ne pouvons plus ignorer le fait que le développement des activités humaines a des conséquences sur l’avenir de la planète. Le réchauffement climatique et la baisse de la biodiversité représente un danger que le développement des sciences et des techniques ne suffira pas à contenir.

Le programme des Nations unis pour l’environnement

Les travaux du programme des Nations Unies pour l’environnement (PNUE), précisent la nature des problèmes et les perspectives qui en découlent pour l’humanité. L’eau est menacée quantitativement et qualitativement. La biodiversité est compromise. Les effets du changement climatique sont incontestables. La hausse moyenne des températures mondiales est estimée à 0,7°C pour le siècle passé et 1,8°C pour le siècle en cours alors que certains scientifiques pensent qu’une hausse de 2°C au-dessus des niveaux préindustriels est un seuil au-delà duquel la menace des dégâts majeurs et irréversibles devient plus plausible. Et les inégalités ne cessent de s’accroitre entre les pays riches et les pays pauvres et à l’intérieur de chaque pays entre les plus riches et les plus pauvres.

La crise environnementale, la crise du développement, et la crise de l’énergie sont interdépendantes. Elles n’incluent pas seulement le changement climatique, le recul de la biodiversité et la faim mais aussi d’autres problèmes liés à la croissance de la population mondiale, à la hausse de la consommation des riches et au désespoir des pauvres.

La Cop 21, qui s’est tenue en France en 2015, a pris une portée mondiale : les délégués sont parvenus à un projet d’accord final, adopté à l’unanimité par les 175 pays participants. Le texte, non contraignant, a fixé l’objectif de limiter le réchauffement climatique à moins de 2°C, en visant la barre des 1,5°C.

A mesure des réunions des COP de plus en plus de pays prennent des engagements conformes à l’accord de Paris mais peu parviennent à les respecter. La communauté internationale a échoué à s’engager sur une hausse des efforts collectifs dans la lutte contre le changement climatique, malgré les catastrophes qui se multiplient à travers le monde.

Le Programme des Nations Unies pour l’Environnement (PNUE) dans son rapport annuel publié le 27 octobre 2022 nous indique que, même si les États respectaient leurs engagements, la planète est sur une trajectoire de réchauffement de 2,5°C à la fin du siècle. Et si rien ne change, l’élévation de la température pourrait même atteindre 2,8°C en 2100. La baisse des émissions de gaz à effet de serre est en augmentation en 2021, la baisse de 2020 liée à la pandémie n’aura été qu’une parenthèse.

La directrice exécutive du PNUE estime que « Le temps des changements progressifs est révolu. Désormais, seule une transformation radicale de nos économies et de nos sociétés peut nous sauver de l’accélération de la catastrophe climatique ». Elle ajoute que « Réformer l’économie mondiale et réduire de près de moitié les émissions de gaz à effet de serre en huit ans est un défi de taille, voire impossible selon certains, mais nous devons essayer » (citée par Audrey Garric -Le Monde du 28 octobre 2022).

Une transformation radicale

Les enjeux de la crise climatique sont considérables. Pour y faire face il est indispensable de :

  • Se mobiliser à tous les niveaux (international, européen, national, local et bien sûr, individuel) pour sortir de la dépendance à l’énergie fossile.
  • Préserver la biodiversité pour atteindre la neutralité carbone en accroissant la capacité d’absorption du carbone grâce à la protection des océans, au développement des forêts et à la préservation des terres agricoles.
  • S’adapter au réchauffement climatique et à ses conséquences.
  • Anticiper et aider les pays les plus pauvres qui sont les plus exposés à mieux s’y préparer car même si l’on atteint la neutralité carbone le monde restera, pendant deux ou trois décennies, lancé sur la trajectoire d’un réchauffement climatique.

Les tensions mondiales qui se sont multipliées ont accentué et bouleversé des équilibres fragiles dans de nombreux pays. Le monde est entré dans une ère d’incertitudes, mêlant le dérèglement climatique, des transformations de l’énergie et des matériaux laissant présager des bouleversements sociétaux peut-être aussi importants que le passage des sociétés agricoles aux sociétés industrielles.

Le réchauffement climatique, l’extinction de la biodiversité, l’appauvrissement des sols, l’épuisement des ressources minérale obligent à agir simultanément sur tous les fronts. Pour réduire les émissions de gaz à effet de serre il faut développer de façon massive les énergies renouvelables, s’appuyer sur le nucléaire pour assurer la transition, éviter si possible de recourir au charbon ou au gaz de schiste et continuer les recherches pour trouver des solutions alternatives.

Tous les secteurs de la vie économiques vont devoir se transformer profondément. La production industrielle, l’énergie, l’agriculture, les services, les moyens de transport, les modes de construction, les services financiers, les administrations devront se passer des énergies fossiles sur le long terme. Les conséquences au niveau de l’emploi sont difficilement mesurables. Les efforts de formation à déployer sont énormes. Tout cela doit être organisé au niveau des États et coordonné au moins à l’échelle européenne. Faire une confiance aveugle au Marché pour s’adapter à ces mutations ne pourra que nous mener à une succession de crises.

Le coup d’arrêt à l’activité économique dû à la pandémie nous montre que si la décroissance peut réduire le réchauffement climatique elle ne fait qu’aggraver les inégalités. Les innovations technologiques ne nous permettront pas d’échapper à la sobriété. Celle-ci devra être principalement le fait des pays les plus développés et des ménages les plus aisés. Il ne peut y avoir de lutte contre le réchauffement climatique sans une aide financière inédite aux pays les plus pauvres

Il nous faut trouver un chemin qui donne satisfaction à la fois sur la baisse du réchauffement climatique et la baisse des inégalités. La néo libéralisation du monde enclenché depuis les années 1980 n’est pas une réponse. Le dogme néolibéral de la dérèglementation, de la privatisation, de la non intervention de l’État dans le domaine économique, de la réduction des déficits budgétaires, de l’autorégulation des marchés, etc. pousse à la réduction des coûts à tout prix sans prendre en compte la baisse des services que cela entraine inévitablement. L’économie doit être au service des hommes et pas l’inverse. Il nous faut développer tous ce qui concoure au développement de la vie et au bien-être des humains, des animaux et de la nature. Les humains font partie de la nature et ils ont la spécificité d’assumer la responsabilité de la préserver.

La prochaine conférence annuelle des parties d’ONU Climat (COP27) se réunit à Charm el-Cheikh en Égypte le 18 novembre sur la mise en œuvre des mesures climatiques nous fera -t-elle avancer dans cette direction ? Les dirigeants du PNUE pensent que cela sera difficile mais ne perdent pas l’espoir d’y parvenir cette année ou les suivantes. Quant à nous, citoyens du monde, nous souhaitons que nos dirigeants auront la sagesse de ne pas attendre que le chaos se généralise pour agir.